Meld je aan bij onze praktijk

Aanmeldformulier

Naam

Naam partner

Straatnaam + huisnummer

Postcode en plaats

Burgerservicenummer (BSN)

Geboortedatum

Telefoonnummer

Emailadres

Eerste dag van laatste menstruatie

Naam huisarts

Ben je reeds eerder bevallen? Ben je reeds eerder bevallen? Nee Ja

Eerder bevallen op (datum)

Gebruik je medicijnen? Gebruik je medicijnen? Nee Ja

Welke medicijnen?

Heb je schildklierproblemen? Heb je schildklierproblemen? Nee Ja

Wil je informatie ontvangen over prenatale screening? Wil je informatie ontvangen over prenatale screening? Nee Ja

Eventuele opmerkingen

2 + 12 =

Zwanger zijn en bevallen zijn bijzondere en persoonlijke gebeurtenissen in je leven. Voor de begeleiding van deze periode ben je bij ons van harte welkom. Wil jij dat we ook voor jou klaarstaan met raad en daad tijdens je zwangerschap? Meld je dan aan via het formulier. Nadat we je aanmelding hebben ontvangen nemen we contact op om een eerste controle te plannen. Heb je binnen 3 dagen nog geen reactie van ons, neem dan even telefonisch contact op. Heb je ondertussen vragen? Schroom niet en laat het ons weten.
Tijdens kantooruren zijn we bereikbaar op nummer 0570 – 65 05 91, een mailtje sturen kan natuurlijk ook! We hopen je snel te ontmoeten.

Met vriendelijke groet,
Marlies, Alyssa, Martine en Annemieke